こんにちは、さちです。
先日、小さな紛失の出来事があって、『ミスを振り返る』ことの意味を改めて考えさせられました。
検査で使用する用紙が見当たらない
ある日他部署より、「検査に必要な用紙がない」という問い合わせを受けました。
関わった自部署スタッフに確認したところ、その用紙はあったとの答え。
そのことを相手方に伝えると、
「無いものは無いので、用紙を出し直ししてもらえれば大丈夫です。」
「そこまで重く受け止めてもらわなくていいんですよ。」
との返答を受けました。
私たちの「いつもの流れ」
私たちは日頃より、こうした紛失やミスがあったとき、「なぜそうなったのか」を振り返るようにしています。
今回も、この報告・相談を受け、「無いってどういうことなのか」から始まり、「用紙の再発行は出来るけど、再発行することで不具合は起きないのか」「元々の用紙はどの時点まであったのだろう」「どこかに紛れてはいやしないか」と、一つずつ確認していきました。
紛失した用紙が想像だにしない所から発見されて及ぼす影響や、再発行したことの余波などを気に掛けます。
確かに、まずは必要なものを揃えて検査を進めることが先決。不具合を検証ばかりして、現場が滞るのは本末転倒なことです。ここには異論はありません。
ただ、「無くなった」事実をそのままで終わらせることで良いのだろうかと、疑問が胸に残りました。
「責める」と「振り返る」は違う
先方はもしかしたら「関わったスタッフを責めなくていいですよ」という気遣いや配慮から「無いものは無い」と言ってくれたのかもしれません。
実際、ミスをした「人」への問い詰めは不要なことです。
人を問い詰めてしまうことは萎縮を呼び、次からの報告・相談の妨げになります。
私が大事にしていきたいのは「誰が悪いか」ではなく、「業務の流れに不具合がないか」です。
そうなった流れを見て、次は同じことが無いようにする、それが振り返りの本来の目的だと思っています。
今回の紛失も、運ぶ途中で紛れたのか、出力してセットした時点の確認に穴があったのか。考えられることはいくつかあります。
原因がわかれば、仕組みで防ぐ方法を考えることができます。
小さな出来事ではあるのですが「仕方ない」で済ませていると、いつか大きな事故につながるかもしれません。ヒヤリ・ハットの段階で拾っておくことに、意味があるのだと思います。
師長としてできること
今後も、私は部署で何かあれば、その都度きちんと振り返るつもりです。
もちろん、次につなげていくための「振り返り」です。
内容によっては、詳細がわからず原因不明となることもあります。
今回の紛失も、結局は詳細不明でした。それでも、こういうことがあったと全体で共有しておくことは、次のミス防止に役立つと思います。
「無いものは無い」と言ってくれた言葉は、現場が滞らないための配慮や、誰かを責めないための優しさだったのだと思います。部署ごとに業務の流れも大切にしているものも違い、どちらが正しいという話ではありません。
それでも私は、「どこで抜けたのか」を一緒に考えることを選びたい。
それが、次に同じ場面に立つスタッフと、その先にいる患者さんを守ることにつながると思うからです。
みんなで一緒に考え、必要時は防止策を講じる。
「仕方ない」で終わらせず、「次はどうする？」を院内共有の合言葉として前向きに話す。
小さな出来事を、小さなうちに拾える部署でありたい。
まずは自分の足元から。
同じように悩む管理職の方と、一緒に考えていけたら嬉しいです。
安心安全な医療提供って一人一人の考え方や姿勢が大切。
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