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先日、とある高齢者施設に入所されている方が他の方のお薬を誤って服用し、その後体調を崩して受診されるということがありました。
受診する中で、患者さんの体調は徐々に落ち着き、今回の体調悪化の原因は誤薬そのものが原因ではないだろうとの診断。
患者さんの状態が落ち着かれたこともあり、少しホッと一安心。しかし、やはり薬の投薬が原因ではという点で、この患者さんの一件は特に注視してしまいました。
私たちが日々提供する医療やケアは、当然ですが「良くなってもらうため」のものです。
その医療やケアそのものは、間違わずに提供する事が当たり前であり、間違ったことを提供されてしまった場合の、体調に影響を及ぼすリスクやその怖さを、改めて突きつけられました。
緊張感を持って仕事をしないといけないと、襟を正す気持ちになったのでした。
インシデント・アクシデントは、なくならない
この仕事について四半世紀。
私が出会ってきたスタッフは、みんな真面目で一生懸命な人たちばかりでした。
どの職員も本当に感心するほど、目の前の仕事に全力で取り組みます。
でも、そんな真面目に取り組むスタッフでも、人間がやる仕事は「ミスがゼロ」ということは、正直難しいことだと長年の経験から、思っています。
医療の提供を受ける患者さん側が聞いたら怖い話だとは思うのですが…。
気を付けよう！とみんなでいくら声高に叫んでいても、まさかというところで抜け落ちることはあります。確認を重ねていてもミスをする瞬間は生まれてきてしまうのです。
起きた時の対応が大切
だからこそ、「起きてしまった時にどう向き合うか」「今後にどう生かしていくか」「気合だけではない取り組み」が大切です。
- なぜ起きたのか、感情的にならずに事実を客観的に振り返ること
- 個人の注意不足で片付けない。仕組みに問題はなかったか見直すこと
- 同じことが起きにくい環境やルールに、必要であれば変えていくこと
これができるかどうかで、その先の安全性が大きく変わってきます。
みんなインシデント・アクシデントは起こしたくない
いざインシデント・アクシデントが起きてしまった時。
起こした人は責任を感じ、落ち込み、そして深く反省します。また、周囲への恥ずかしさや自分への情けなさなどでも気持ちはいっぱいになることもあります。
私も、小さなインシデントはたくさんしてきています。気持ちは本当にわかります。
しかし、小さなインシデントでその場で終わるものもあれば、その後大きく影響を及ぼすきっかけをはらむケースもあります。
インシデントを発生させたことへの反省は必要ですが、次への一手が重要となります。
一人ひとりの反省だけに頼った再発防止策は、長続きしないものです。
組織としていかにミスが発生しないように考え、マニュアルを整えていくのか、とても大切です。
薬の管理方法、確認の手順、人員配置、情報共有の仕方——見直せる仕組みの余地は、意外とまだあると思います。
今回の一件は、私にとっても「うちの部署は、うちの仕組みは大丈夫だろか」と、改めて足元を見直すきっかけとなりました。
次に活かすという視点を、チーム全体で
同じように現場で管理職をされている方、あるいはこれから管理職を目指す方。医療安全対策委員で現在インシデント・アクシデント防止に取り組んでいる方々。
皆さん、インシデントが起きたら、起きたことを責めるのではなく、「なぜ起きたか」「次にどう活かすか」という視点で、きっと私と同じように日々取り組んでおられると思います。
インシデントは失敗とだけ捉えているうちは、恥ずかしさなどの思いで隠してしまいがちです。
なので、次へ活かすという視点は、チーム全体で持って取り組んでいくことが大切です。
インシデントを隠さず共有できる、話し合いやすい環境は、その後の大きなインシデントやアクシデント防止に繋がっていき、更に安全な医療提供をするという意識と風土に結び付きます。
これら日々の取り組みと積み重ねが、患者さんを守ることとなり、一緒に働くスタッフを守ることにもなる。そう信じて、一緒に頑張っていきましょう。
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