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先日、とある高齢者施設に入所されている方が体調不良で来院されました。
他の方のお薬を誤って服用し、その後体調を崩した、ということでの受診でした。
目の当たりにしたインシデント
最初はしんどうそうだった患者さんも、その後徐々に落ち着いていかれました。
結果、今回の体調悪化は、誤薬が原因ではないだろうとの診断。患者さんの状態が落ち着かれたこともあり、ホッと一安心したのでした。
しかし、今回の体調悪化原因が薬の投薬かもいうことで、他人事としてとらえられませんでした。
私たちが日々提供する医療やケアは、当然ですが「良くなってもらうため」のものです。
その医療やケアは間違わない事が当たり前です。今回の出来事は、間違ってしまった場合の、体調に及ぼすリスクや怖さを改めて突きつけられるものでした。
緊張感を忘れないようにと、襟を正す気持ちになりました。
インシデント・アクシデントは、なくならない
この仕事について四半世紀。
私が出会ってきたスタッフは、みんな真面目で一生懸命な人たちばかりです。
本当に感心するほど、目の前の仕事に全力で取り組み、手を抜く人なんていません。
でも、そんな真面目に取り組むスタッフでも、「ミスがゼロ」ということは、正直難しいことです。
その時々の現場の状況、本人の精神状態など、様々な要因が絡みあい、ミスは生じてしまうのです。
医療の提供を受ける側の患者さんが聞いたら、怖い話だとは思います…。
しかし、「ミスに気を付けよう！」といくら声高に叫んでも、まさかというところで抜け落ちることはあります。確認を重ねていてもミスをする瞬間は生まれてきてしまうのです。
起きた時の対応が大切
だからこそ、「起きてしまった時にどう向き合うか」「今後にどう生かしていくか」「だけではない取り組み」が大切です。
これができるかどうかで、その先の安全性が大きく変わってきます。
みんなインシデント・アクシデントは起こしたくない
いざインシデント・アクシデントが起きてしまった時。
起こした人は責任を感じ、落ち込み、そして深く反省します。また、周囲への恥ずかしさや自分への情けなさなどでも気持ちはいっぱいになります。
私も、インシデントをした経験はあるので、気持ちは本当にわかります。
小さなインシデントでも、その場で問題なく終わるものもあります。しかし、その後予測もしていなかった、大きな影響を及ぼす場合もあります。
インシデント発生後の次の一手を
一人ひとりの反省だけに頼った再発防止策は、長続きしないものです。
インシデントを発生させたことへの反省は必要ですが、次への一手が重要となります。
組織としていかにミスが発生しないように考え、マニュアルを整えていくのかが、とても大切です。
薬の管理方法、確認の手順、人員配置、情報共有の仕方——見直せる仕組みの余地は、意外とまだあると思います。
今回の一件は、私にとっても「うちの部署は、うちの仕組みは大丈夫だろか」と、改めて足元を見直すきっかけとなりました。
次に活かす視点を
同じように現場で管理職をされている方、あるいはこれから管理職を目指す方。医療安全対策委員で現在インシデント・アクシデント防止に取り組んでいる方々。
皆さん、インシデントが起きたら、起きたことを責めるのではなく、「なぜ起きたか」「次にどう活かすか」という視点で、きっと私と同じように日々取り組んでおられると思います。
インシデントは失敗とだけ捉えているうちは、恥ずかしさなどの思いで隠してしまいがちです。
その為、次へ活かすという視点は、チーム全体で持って取り組んでいくことが大切です。
インシデントを隠さず共有できる、話し合いやすい現場は、その後の大きなインシデントやアクシデント防止に繋がり、更に安全な医療提供ができる意識と風土に結び付きます。
これら日々の取り組みと積み重ねが、患者さんを守ることとなり、一緒に働くスタッフを守ることにもなる。そう信じて、一緒に頑張っていきましょう！
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